sexta-feira, 1 de junho de 2012

VOCÊ SABE O QUE É DOR CRÔNICA?

DOR CRÔNICA
 
A dor existe junto com o homem e há milhares de anos se investigam maneiras de controlar a dor. Porém, apesar do desenvolvimento sofisticado da medicina e do muito que se conquistou nessa área, ainda não existe uma maneira permanente e consistente de aliviar a dor de todos os pacientes (Turk e Gathcel, 1996). 

A dor está relacionada com uma das funções principais do sistema nervoso que é proteger o organismo, pois funciona como um alerta para a ocorrência de lesões nos tecidos. Muitas vezes a dor perde sua função de alerta e passa a comprometer a qualidade de vida, tornando-se um problema crônico.

A dor é um problema de saúde pública muito grave que afeta milhões de indivíduos, com um gasto financeiro enorme para a sociedade, além do incalculável sofrimento humano.

Um quadro de dor crônica compromete não apenas a saúde física do indivíduo que sofre com a dor, mas também uma grande quantidade de outros problemas que acabam por comprometer praticamente todos os aspectos da vida da pessoa. Viver com esse problema exige muito e há uma busca por alívio que dificilmente é encontrada, podendo levar a sentimentos de tristeza, desmoralização e desesperança. 

Compromete não apenas o indivíduo, mas a família e pessoas próximas também são afetadas. As conseqüências vão muito além da própria dor, uma vez que ocorre uma perda de produtividade, muitas vezes associada com uma perda salarial e um gasto grande com despesas médicas, além da frustração com tratamentos que não produzem os resultados esperados. (Turk e Gatchel, 1996)

CLASSES DE DOR
 
A dor pode ser classificada de diferentes maneiras: 1) de acordo com os sistemas envolvidos (miofacial, reumática, neurológica, vascular); 2) segundo critérios anatômicos (lombar, cervical); 3) de acordo com critérios topográficos (localizada e generalizada); 4) de acordo com critérios etiológicos (orgânica e psicogênica; 5) temporais (aguda e crônica); 6) de intensidade (leve, moderada, intensa) ou de forma multidimensional como proposto pela International Association for the Study of Pain -IASP ( Associação Internacional para o Estudo da Dor) (Ferreira e cols. , 2004).
 
Apesar dessa definição geral do fenômeno doloroso, é importante considerar a diferenciação entre dor aguda e crônica, uma vez que existem marcadas diferenças entre ambas, enquanto a dor aguda é considerada como um sintoma de doença a dor crônica é considerada, por si só, uma doença. Além disso existem diferenças quanto á etiologia, mecanismos, fisiopatologia, sintomatologia, função biológica e condutas diagnósticas e terapêuticas (Ferreira e cols. , 2004).
2.2.1) 


DOR AGUDA:

Uma dor para ser considerada aguda deve ter inicio recente e ser bem definida. De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico das Doenças Mentais - DSM-IV (4ª ed, APA, 1994) uma dor é considerada aguda quando sua duração é inferior a seis meses. Uma dor aguda pode ser causada por traumas, doenças subjacentes ou alterações funcionais musculares e viscerais. Constitui, na maioria das vezes, uma resposta nociceptiva à agressão, apesar de sofrer a influência de fatores psicológicos. Tem a importante função biológica de alertar o indivíduo sobre algo que está errado, de modo que o organismo possa reagir a uma eventual agressão. Essa função de alarme evita danos adicionais ou o agravamento da patologia. Uma evidência da importância da dor para a sobrevivência é o fato de que a ausência de dor é uma condição incompatível com a sobrevivência dos animais. A analgesia congênita, uma doença neurológica em que a pessoa afetada não sente dor, é conhecida apenas em humanos e a sobrevivência de quem tem essa condição depende de um aprendizado, essas pessoas aprendem a seguir instruções para evitar o perigo, e mesmo assim, constantemente estão expostas ao risco de situações graves, como infarto do miocárdio.
Chapman e Bonica (1983) identificaram as causas da dor aguda através de seis mecanismos : 1) lesão mecânica; 2) irritação química dos tecidos; 3) queimadura; 4) estresse tecidual; 5) distensão aguda de vísceras ocas ou de vasos sangüíneos e 6) espasmos de músculos lisos.

A dor aguda tende a cessar em poucos dias ou semanas, com a resolução do quadro básico ou prescrição de analgésico. No caso da dor persistir por mais de seis meses considera-se que tenha se tornado crônica.
2.2.2) 


DOR CRÔNICA

A dor crônica é um processo de longa duração em que se percebem limites mal definidos, a dor perde sua função de alerta e passa a comprometer o estilo de vida da pessoa. Outro critério empregado é a extensão da dor além do período esperado de cura, porém é difícil estabelecer esse período.

De acordo com Ferreira e Torres (2004), diversos eventos podem estar envolvidos na gênese da dor crônica, que geralmente se inicia com uma lesão tecidual perpetuada por fatores que são patogenicamente remotos às causas de origem. Os eventos envolvidos vão desde alterações na excitabilidade das fibras nervosas aferentes até marcadas mudanças de fenótipo celular, com expressão de novas moléculas, incluindo enzimas, neurotransmissores e receptores. Estímulos inócuos podem passar a ser percebidos como dolorosos devido a alterações centrais crônicas na neuroquímica da sinalização da dor que levam à hipersensibilidade, aumentando e prolongando níveis relativamente baixos de impulsos aferentes. Após a lesão de nervos periféricos podem ocorrer alterações estruturais que incluem perda de interneurônios medulares, rearranjo inadequado de processos nervosos aferentes na medula espinal e proliferação de fibras sinápticas em gânglios sensitivos. Essas alterações não são uniformes, dependendo do tecido lesado, do envolvimento do tipo específico de fibras aferentes e da participação do sistema imune.

TRANSFORMAÇÃO DA DOR AGUDA EM CRÔNICA:
 
Turk e Gatchel (1996), ressaltam que, de acordo com o modelo biopsicosocial da dor fatores psicológicos e sociais são vistos como intrinsecamente relacionados à percepção de dor. Quanto mais crônica a dor se torna, mais esses fatores influenciam na manutenção da dor e do sofrimento. Com base nessa pressuposição, esse autor propõe um modelo para explicar a transformação da dor aguda em crônica. 

Considera que nos primeiros estágios de dor aguda os problemas psicológicos ainda não estão presentes, e que passam a atuar na medida em que a dor se cronifica e passa a comprometer a qualidade de vida dos indivíduos. Essas mudanças psicológicas provavelmente ocorrem na medida em que o desconforto e preocupação com a dor se tornam constantes na vida desses pacientes, ativando um modo de funcionar cognitivo/comportamental/afetivo problemático baseado na experiência original de dor.

Esse modelo descreve três estágios envolvidos na transformação da dor aguda em crônica. O primeiro estágio está associado com reações emocionais, como medo, ansiedade e preocupação, que são conseqüência da percepção de dor aguda. A dor em sua função de alerta produz uma reação do organismo para responder ao dano causado; se a dor persiste por um longo período de tempo (4 a 6 meses), entra-se no estágio 2. Esse estágio está associado a uma série de problemas comportamentais e cognitivos em reação a cronicidade da dor. Os problemas mais comuns são o aparecimento de sentimentos de desesperança, raiva, tristeza e problemas como depressão e somatização. A reação das pessoas nesse estágio depende da predisposição de características psicológicas e de personalidade individuais, além da influência de fatores socioeconômicos e ambientais. Se esse modo de funcionar não adaptativo permanecer, passa-se para o terceiro estágio, em que ocorre a adesão ao papel de doente, levando a um comportamento anormal de doente. Esses pacientes são então afastados de suas responsabilidades normais e de suas obrigações sociais, sendo liberados de assumir responsabilidades como se cuidar e cuidar dos outros. Isso pode se tornar um potente reforçador para a sua adesão à doença. Os ganhos secundários funcionam reforçando esse estágio. Esses ganhos podem ser os reforçadores sociais, como atenção da família, benefícios financeiros (auxílio doença) e também a esquiva de situações sociais conflitivas (ambiente de trabalho insatisfatório).

De acordo com Pilowiski (1997) o comportamento anormal de doente é definido como um modo inapropriado ou desadaptativo de experienciar, perceber, avaliar e agir em relação ao seu próprio estado de saúde, que persiste mesmo após receber orientação adequada e informação sobre seu estado de saúde, compatível à idade, cultura e condição sócio-econômica. De acordo com essa definição, o que é considerado anormal é maneira de pensar sobre a sua própria doença. Para Fortes (2002a), os pacientes com um comportamento anormal de doente procuram ampliar as restrições impostas pela dor, além de aderir excessivamente a medidas para a sua diminuição, como o uso de medicações, ampliando a intensidade das queixas.

MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
 
De acordo com Rangé (2001), a abordagem cognitivo-comportamental baseia-se no modelo cognitivo, segundo o qual as emoções e os comportamentos das pessoas são influenciados por suas percepções dos eventos. A maneira como interpretam situações específicas influencia seus sentimentos e ações. De acordo com Winterowd, Beck e Gruener (2003), os principais aspectos do modelo cognitivo-comportamental para a dor crônica são:
  1. a dor não inclui apenas sensações físicas, inclui também emoções, pensamentos e comportamentos que estão interligados;
  2. a dor também é influenciada por variáveis pessoais, sociais e ambientais que atuam na vida de cada pessoa, incluindo características de personalidade, limitações físicas, relacionamento com outros, serviços médicos e características do ambiente (como clima);
  3. as pessoas podem ter pensamentos e crenças negativas não realistas a respeito de sua dor, de si mesmo, dos outros, do mundo e em relação ao futuro;
  4. esses pensamentos negativos irrealistas sobre a dor e outros eventos da vida têm conseqüências negativas significativas sobre a percepção da dor;
  5. existem distorções quanto a maneira de pensar que podem ser identificadas (distorções cognitivas) e afetam negativamente a experiência dolorosa.
Uma grande quantidade de estudos tem pesquisado os fatores cognitivos que contribuem para o desenvolvimento e manutenção dos quadros de dor crônica. Esses estudos têm demonstrado consistentemente que a atitude, as crenças e as expectativas em relação a si próprios, suas habilidades de enfrentamento e o sistema de saúde afetam os relatos de dor, a atividade, o prejuízo funcional causado e a resposta ao tratamento de pacientes com dor crônica (Turk e Gatchel, 1996; Flor e Turk, 1989; Keefe e cols, 1992; Angelotti,1999; Pincus e Morley, 2001).


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