quarta-feira, 25 de janeiro de 2012

ESQUIZOFRENIA X TRANSTORNO BIPOLAR


As descrições da esquizofrenia e do transtorno bipolar (TBH) enquanto doenças mentais datam da mesma época. No final do século XIX, o psiquiatra alemão Emil Kraepelin observou que pacientes até então tratados sob a mesma condição tinham sintomas e evoluções diferentes, permitindo que fossem separados em dois grupos. O primeiro ele chamou de doença maníaco-depressiva (atualmente chamada de transtorno bipolar) e o outro de demência precoce (depois denominada por Bleuler de esquizofrenia). Para Kraepelin, a diferença fundamental entre os dois diagnósticos era que os pacientes com TBH apresentavam uma melhor evolução, com a remissão total dos sintomas e a retomada de suas atividades entre as crises, enquanto que esquizofrênicos mantinham sintomas residuais mesmo nos intervalos das crises, caracterizados principalmente por sintomas negativos, como a perda do interesse, a desmotivação, a apatia e as dificuldades de socialização e relacionamento. Esta diferença era mais marcante naquela época, em que tratamentos medicamentosos ainda não estavam disponíveis.

Com o advento do lítio e dos primeiros antipsicóticos na década de 50, a distância entre o TBH e a esquizofrenia diminuiu substancialmente, a ponto de casos de TBH serem confundidos com esquizofrenia e vice-versa. A resposta à medicação passou a influenciar o diagnóstico, com uma tendência a diagnosticar como bipolares aqueles pacientes que melhor respondessem e que se recuperassem com o tratamento.

A crise aguda do bipolar pode ser semelhante ao surto psicótico de um esquizofrênico, principalmente se também ocorrerem delírios e alucinações, sendo difícil a diferenciação de ambos os diagnósticos nesta fase, o que se torna mais fácil após o período de crise. O bipolar costuma ter uma recuperação melhor e voltar às suas atividades de vida mais rapidamente do que o esquizofrênico, além de não apresentar os sintomas negativos característicos deste último. Os sintomas cognitivos também são menos impactantes no bipolar do que no esquizofrênico.

Embora sintomas de humor, como depressão, euforia, exaltação, raiva e irritabilidade sejam comuns na esquizofrenia, eles são a alteração fundamental do TBH. São as variações do humor que provocam as crises de depressão ou mania e que explicam os principais problemas de comportamento, os delírios e as alucinações dos pacientes bipolares, enquanto o humor, apesar de influenciar o comportamento do esquizofrênico, não é o causador dos principais sintomas da esquizofrenia. Isto fica mais evidente ao final da crise, quando bipolares melhoram dos sintomas com a estabilização do humor e esquizofrênicos permanecem com delírios, alucinações e sintomas negativos, apesar do humor aparentemente melhor.

No TBH, portanto, ocorrem episódios mais claros de humor, como a depressão, a mania (euforia) ou os episódios mistos (mistura de características depressivas com exaltação do humor), enquanto que na esquizofrenia, apesar das alterações de humor, o fio condutor continua sendo as alterações do pensamento e da percepção.

Mas as coincidências entre o TBH e a esquizofrenia não param por aí. Estudos genéticos têm demonstrado que as duas doenças podem ter uma origem comum. Alguns genes de predisposição à esquizofrenia também estão envolvidos na causa do TBH. Já se sabe, há algum tempo, que o TBH é mais comum em familiares de esquizofrênicos. Existiria então uma ligação biológica entre os dois diagnósticos? Estaríamos falando de duas expressões diferentes de uma mesma doença? Os pesquisadores ainda não conseguiram responder a essas questões, mas é possível que haja uma ligação causal comum, com modelos de predisposição semelhantes. Mas as diferenças clínicas e prognósticas (de evolução) são significativas para mantê-los como dois diagnósticos distintos.

Recentemente antipsicóticos de segunda geração, medicações até então específicas para a esquizofrenia, ganharam aprovação para o uso também em pacientes bipolares. As alterações neuroquímicas da esquizofrenia, como o aumento da dopamina e a desregulação da serotonina e do glutamato, também acontecem no TBH. Mas estabilizadores de humor, como o lítio, o ácido valpróico e a carbamazepina, por exemplo, que são eficazes no TBH, não possuem isoladamente efeito na esquizofrenia. Portanto, ainda há muito a ser pesquisado e descoberto nesta área.

Um terceiro diagnóstico, um pouco controverso entre os psiquiatras, aponta para outro transtorno, com características da esquizofrenia e episódios de humor semelhantes ao TBH, como se houvesse uma sobreposição das duas doenças. Estamos falando do transtorno esquizoafetivo, considerado por muitos pesquisadores como parte de um espectro das doenças psicóticas (espectro esquizofrênico), mas que pode representar um continuum entre dois pólos diagnósticos, a esquizofrenia e o TBH. O esquizoafetivo tem um prognóstico melhor do que o esquizofrênico, com menos sintomas negativos, porém pior do que o bipolar. Contudo, na prática, vemos que as possibilidades de recuperação são muito variáveis, independentes do diagnóstico e muito mais pautadas nas qualidades individuais e no ambiente sócio-familiar.


Na tabela abaixo citamos algumas diferenças relativas entre a esquizofrenia e o TBH.
CaracterísticasEsquizofreniaTranstorno Bipolar
Início do quadroMais lento (insidioso)Mais rápido (súbito)
DelírioMais comum o persecutório, não influenciado pelo humorMais comum o de grandeza, altamente influenciado pelo humor
AlucinaçãoComumMenos comum
Sintoma negativoComumNão ocorre
Déficit cognitivoComumMenos comum
Disfunção socialComumMenos comum
Tratamento medicamentosoAntipsicóticos de primeira e segunda geraçãoEstabilizadores de humor e antipsicóticos de segunda geração



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